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Pedido de Subsídio | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Apoio Social a Idosos Carenciados nas Comunidades Portugueses Pedido de Subsídio (A preencher pelos Serviços Consulares) . . . . . . Parecer: (a que se refere o nº 1 da norma V) _______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________________________ Data: ____/___/____/ O (cargo e assinatura do responsável pela emissão do parecer dos Serviços consulares) ______________________________________________________ (A preencher pelo candidato) País de Residência: Brasil ___Data de entrada: __/__/__/ Continente: América Consulado: São Paulo__ Nº de inscrição consular: |__|__|__|__|__|__| - |__|__| 1. Identificação do candidato: Nome:_____________________________________________________________________ Data de Nascimento: ___/___/___ Sexo (F ou M): ____ Estado civil: __________________ Naturalidade: País: ____________ Distrito: ___________ Concelho: _____________ Freguesia: ___________________ Nacionalidade: _________________________ Número de Bilhete de Identidade / Passaporte: |__| - |__|__|__|__|__|__|__|__|__| de __/__/__ Válido até __/__/__ Título de residência ou equivalente: Designação:__________________________________ Número: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| - |__| Número de beneficiário da segurança social portuguesa: |__| - |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Número de beneficiário da segurança social do país de residência: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 2. Outros Dados Pessoais: Morada (Av, Rua, Prç, Lug.)____________________________________________________ ______________ Localidade: ________________ Código Postal |_|_|_|_|--|_|_|_| ______ País:_____________ Estado: ________________ TELEFONE: _____________________ 3. Agregado Familiar (Candidato(a) e as pessoas que com ele(a) vivem)
4. Recursos disponíveis
(1) Nº de ordem pelo qual o membro do agregado foi referenciado no quadro anterior; (2) Montantes anuais dos rendimentos auferidos com carácter regular. (3) Prediais, capitais, acções ou outras; (4) Quaisquer outras receitas, por exemplo ajudas de associações ou de familiares, com carácter regular 5. DECLARAÇÃO
6. MODO DE PAGAMENTO DO SUBSÍDIO No caso de ser deferido, o subsídio ser-lhe-á pago por depósito em conta bancária, pelo que deverá indicar: Banco:___________________________ Balcão:______________________ Número de conta (NIB) |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|
7. Informações No acto de entrega do presente requerimento o candidato deve exibir os seguintes documentos perante o Serviço consular:
Consulado/Secção consular: SÃO PAULO Verificado. O Funcionário: _____________________________ (Assinatura e carimbo) Data: __/__/__ |
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