A/O abaixo-assinada/o
nascida/o a  em 
declara por sua honra que é da sua livre vontade que adere ao Programa "Portugal no Coração"  e que participará durante duas semanas em todas as iniciativas socio-culturais que terão lugar logo após a sua chegada a Lisboa.

Após esse programa, poderá prolongar a sua estadia em casa de familiares, comprometendo-se no entanto a regressar ao seu país de residência após esse período suplementar de visita.

Mais declara que se encontra em perfeitas condições de saúde para efectuar a viagem de ida e volta e a estadia em Portugal, e que não responsabilizará o Estado Português, a qualquer título, por eventuais consequências que para a sua pessoa ou património decorram desta sua decisão.

Finalmente, declara ainda por sua honra que tomou conhecimento do Regulamento do Programa Portugal no Coração, nomeadamente quanto ao estipulado nos Artigos 2º e 8º, não tendo prestado falsas declarações na ficha de candidatura.

Data __________  Assinatura da/o declarante: __________________________________