Eu ___________________________________________________________________ (nome),  nascido (a) em _________________ (data de nascimento), nacional ____________________ (nacionalidade), portador do documento de viagem ___________________ (número do passaporte), requerente de visto ___________________ (tipo de visto), autorizo, nos termos da alínea d) do nº1 do art. 12º do Decreto Regulamentar 84/07 de 5 de Novembro, a consulta pelo Serviço de Estrangeiros e Fronteiras do meu registo criminal português.

São Paulo, __ de _____________ de 20___

               Assinatura