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Eu ___________________________________________________________________ (nome), nascido
(a) em _________________ (data de nascimento), nacional ____________________
(nacionalidade), portador do documento de viagem ___________________ (número
do passaporte), requerente de visto ___________________ (tipo de visto),
tomei conhecimento de que as Autoridades Portuguesas não se
responsabilizam por início de viagem em direccção a Portugal sem o
adequado visto aposto no passaporte.
São Paulo, __ de _____________ de 20___
Assinatura
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