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Programa "Portugal no Coração" |
Nome: Idade: Grupo Sangüíneo: Morada: PESSOA A CONTACTAR EM CASO DE NECESSIDADE: Nome: Telefone: Antecedentes pessoais/ Estado de Saúde actual: HIPERTENSÃO sim não DIABETES sim não SE SIM, QUAL A MEDICAÇÃO? INSULINA ANTIDIABÉTICOS ORAIS ANGINA DE PEITO sim não INSUFICIÊNCIA CARDÍACA sim não ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO sim não DOENÇAS URINÁRIAS/RENAIS sim não QUAIS ______________________________________________________________________ DOENÇAS CEREBROVASCULARES (AVC) sim não EPILEPSIA sim não PARKINSON sim não Outras ____________________________________________________________________ ALERGIAS: A MEDICAMENTOS _________________________________________________________ A ALIMENTOS _____________________________________________________________ OUTRAS _________________________________________________________________ OUTROS PROBLEMAS DE SAÚDE: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _________________________, _____/_____/20_____ __________________________________________________________
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