Candidatura ao Programa "Portugal no Coração"
 
Nome:
Morada:
Localidade: Telefone:  

País:BRASIL  Área consular: São Paulo  
Data de Nascimento
Freguesia:  Concelho de:  
Estado Civil:  solteiro    casado     viúvo     divorciado   separado
Nome do Cônjuge (se for cassado):
O cônjuge também é candidato ao Programa? sim não
Data de emigração:
Última vinda a Portugal (Continente ou Ilhas): (Indicação OBRIGATÓRIA)
Estado de saúde :
Desloca-se facilmente? sim não
Necessita de cuidados médicos? sim não
É beneficiário de algum sistema de segurança social? sim não
É beneficiário do ASIC? sim não
Tem seguro saúde? sim não
Exerce alguma actividade remunerada? sim não
Depois do programa, pretende prolongar a sua estadia em Portugal junto de familiares e/ou amigos? 
sim não
Se respondeu SIM, indique por quanto tempo mais:
Familiares que gostaria de visitar em Portugal:
Nome:
Morada:
Localidade: Telefone:
Nome:
Morada:
Localidade: Telefone:

Data: _____/_____/20_____


Assinatura 


PARECER CONSULAR FACE AO ARTº 8º DO REGULAMENTO (Nºs 1E 5)
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